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央視曝光涉片仔癀醫(yī)?ㄌ赚F(xiàn)大案,大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保重要手段

2024-11-08 19:43:49 21世紀經(jīng)濟報道

  央視曝光涉片仔癀醫(yī)保卡套現(xiàn)大案,大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保重要手段

  21世紀經(jīng)濟報道記者林昀肖 實習(xí)生宣舟 北京報道

  近日,據(jù)央視新聞報道,武漢警方和醫(yī)保部門通報了一起涉及全國21個省市的套取醫(yī);鸬陌咐,涉案金額超過200萬元,抓獲涉案團伙成員22名。該團伙通過藥店遠程刷醫(yī)保卡購藥、倒藥、套取醫(yī)保資金,形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。

  經(jīng)調(diào)查,在本案中犯罪分子以醫(yī)?ㄌ赚F(xiàn)的名義收集參保人的醫(yī)保電子憑證,通過刷藥店的醫(yī)保二維碼購買名貴藥品片仔癀,再進行倒賣。犯罪分子黎某以九折價格倒賣片仔癀,返還60%給卡主,其獲取30%。警方通過研判梳理,發(fā)現(xiàn)該團伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個層級組成,他們通過遠程刷卡、互不見面的形式,騙取醫(yī)保資金。

  在上述案件中,醫(yī)?ǔ挚ㄈ、藥店工作人員涉及哪些違法違規(guī)行為?北京雍文律師事務(wù)所醫(yī)療大健康專業(yè)委員會主任劉偉在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時介紹,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條,參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益;定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。因此,醫(yī)?ǔ挚ㄈ思八幍旯ぷ魅藛T均違反了上述規(guī)定。

  在本案中,武漢黃陂區(qū)醫(yī)保局工作人員是通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。從國家醫(yī)保局近期通報的飛檢成果可見,大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保的重要手段。根據(jù)國家醫(yī)保局日前發(fā)布消息,今年以來,國家飛行檢查已覆蓋全國所有省份,查出的涉嫌違規(guī)金額超22億元,其中約8億元直接通過大數(shù)據(jù)線索查出,大數(shù)據(jù)手段使基金監(jiān)管模式產(chǎn)生巨大變化。

  涉及全國21省市,涉案金額達200多萬元

  據(jù)央視新聞報道,2023年11月末,在湖北省武漢市黃陂區(qū),兩家藥店出現(xiàn)了異常的銷售額增長,尤其是某名貴藥品的銷量異常增多,這引起了醫(yī)保局的注意。通過大數(shù)據(jù)排查,工作人員發(fā)現(xiàn)這兩家藥店的銷售額在不到一年的時間里達到了20余萬元,遠超其他藥店,存在套取醫(yī);鸬南右。

  警方介入調(diào)查發(fā)現(xiàn),這些藥店在沒有顧客的情況下,銷售單卻顯示有銷售記錄。通過監(jiān)控視頻,警方發(fā)現(xiàn)在藥品銷售時段,店內(nèi)空無一人,這與銷售記錄不符。進一步調(diào)查揭示了藥店銷售人員周某受購藥人委托,通過遠程掃描醫(yī)保電子憑證二維碼的方式違規(guī)刷卡購藥。這種操作違反了醫(yī)?ㄙ徺I藥品的正常流程,即應(yīng)當由本人或近親屬持卡到店購買。

  涉案藥品為片仔癀膠囊,是價格昂貴的國家一級中藥保護品種,片仔癀錠劑官方零售價為760元/粒,且不在武漢市門診統(tǒng)籌報銷范圍內(nèi),但可以使用醫(yī)保個人賬戶余額購買。由于片仔癀在沿海地區(qū)市場需求量大,易于倒賣和套現(xiàn),因此成為了犯罪團伙的目標。

  在調(diào)查中,警方根據(jù)銷售記錄逐一聯(lián)系購藥者,詢問是否來過這家藥店購買藥品,對方都予以否認,但是幾乎所有人都說自己是通過“醫(yī)?ㄌ赚F(xiàn)”的小廣告聯(lián)系到一位男子黎某,并將醫(yī)保電子憑證發(fā)給了他。黎某向他們承諾,使用醫(yī)保卡完成購藥后,會返還購藥金額60%的現(xiàn)金給他們。

  在進一步的調(diào)查中,民警確認,打電話到藥店購藥的男子正是黎某,其所購名貴藥品均被寄往外地,接收人是另一男子梁某。警方根據(jù)線索當天就將黎某抓捕歸案。

  以黎某、梁某為首的犯罪團伙浮出水面,辦案民警繼續(xù)圍繞二人展開深入調(diào)查。根據(jù)警方研判梳理,犯罪團伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個層級組成,他們通過遠程刷卡、互不見面的形式,騙取醫(yī)保資金,形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。團伙成員黎某負責(zé)收集個人醫(yī)保卡信息,并聯(lián)系藥店線上刷卡購藥,低價轉(zhuǎn)賣藥品給梁某,梁某再加價出售,賺取差價。

  隨著調(diào)查深入,警方發(fā)現(xiàn)了涉及全國21個省市的80余條線索,涉案金額達200多萬元。在公安部和湖北省公安的支持下,武漢警方展開了收網(wǎng)行動,今年3月2日起,偵查專班在多地展開行動,抓獲了涉案團伙成員22名,查扣了大量賬本、醫(yī)保出庫單、驗收單,以及涉案電腦、手機和非法套現(xiàn)藥品片仔癀1000多顆。

  對于涉案的藥店和醫(yī)保卡持卡人,當?shù)蒯t(yī)保部門表示,在公安部門刑事立案之后,將進行行政立案,給予相應(yīng)的處罰。

  關(guān)于本案中的犯罪手段,首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出,這種犯罪手段的核心,首先在于醫(yī)保個賬結(jié)存變現(xiàn),市場上一些參保者有需求;其次,這種犯罪手段的隱蔽性在于以片仔癀為載體,并非純粹的刷卡套現(xiàn),而相比之下,純粹的刷卡套現(xiàn),沒有產(chǎn)品為載體,罪名可能更重,且藥店也不敢隨便同意參與,除非藥店自己做騙保的操盤手;此外是片仔癀等產(chǎn)品市場硬通貨,完美做到和藥品合理分潤,且組織者利潤可留。

  大數(shù)據(jù)篩查再立功

  對于本案件中所涉及的違法違規(guī)行為,劉偉向21世紀經(jīng)濟報道記者介紹,倒賣藥品的犯罪團伙則違反了2014年發(fā)布的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》,其中就曾明確:“違反國家藥品管理法律法規(guī),未取得或者使用偽造、變造的藥品經(jīng)營許可證,非法經(jīng)營藥品,情節(jié)嚴重的,依照刑法第二百二十五條的規(guī)定以非法經(jīng)營罪定罪處罰。”

  劉偉也指出,上述行為同時涉嫌構(gòu)成詐騙罪,相關(guān)責(zé)任人員可能因此入獄。其中,定點醫(yī)藥機構(gòu)(含藥品經(jīng)營單位)以非法占有為目的,騙取醫(yī)療保障基金支出的,對組織、策劃、實施人員,以詐騙罪定罪處罰;同時構(gòu)成其他犯罪的,依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的,以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰;指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品,進而非法收購、銷售,以詐騙罪定罪處罰。

  在本案件中,一些參保人通過聯(lián)系小廣告,希望套取醫(yī)保資金。而國家對醫(yī)保個人賬戶資金的使用也有相關(guān)限制和管理。仲崇明介紹,我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條規(guī)定,參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。具體在一些統(tǒng)籌區(qū),也對個人醫(yī)保卡在藥店的每日使用限額有過精細化管理限制要求。

  “以本案來看,參保人遠程掃碼是否違規(guī)?是藥店違規(guī)還是參保人違規(guī)?還是兩邊都有違規(guī)?在政策規(guī)范制定和實施管理上還有待細化。甚至,是否就要定性違規(guī)?在學(xué)理法理上,恐怕也還有些爭論。這是新業(yè)態(tài)、新工具所帶來的新鮮事、新煩惱!敝俪缑饕仓赋。

  在本案中,大數(shù)據(jù)手段依舊發(fā)揮著重要作用,最初正是通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)了藥店經(jīng)營中的反,F(xiàn)象。早在2023年5月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,明確提出要成體系地推進基金監(jiān)管工作,強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用,構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

  國家醫(yī)保局此前在系列通報中明確表態(tài),醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度,持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段,不斷擴大監(jiān)督檢查范圍,堅決從嚴從重打擊。

  從近期通報的飛檢成果可見,大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保的重要手段。智能化工具能夠?qū)Ω黝惒±、診療過程、定點機構(gòu)行為特征等相似性進行量化分析,更為精準、及時地發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為。

  隨著數(shù)字化工具應(yīng)用普及,各部門聯(lián)合檢查、信息互通工作機制得以搭建。根據(jù)國家醫(yī)保局此前披露的數(shù)據(jù),智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保部門上線運行,覆蓋全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。

  目前大數(shù)據(jù)已貫穿醫(yī)保基金使用的全環(huán)節(jié)。除了查找問題外,還可作用于風(fēng)險防范,將監(jiān)管端口再度前移。

  在10月22日舉行的2024年醫(yī);鸨O(jiān)管趨勢交流會暨藍皮書發(fā)布會中,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍介紹,截至9月,2024年國家飛檢已檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家,超過前五年的總和,查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中,根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索,開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家,查實欺詐騙保機構(gòu)111家。

  國家醫(yī)保局也指出,當前醫(yī);鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢依然復(fù)雜。下一步,國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力,堅決維護好醫(yī);鸢踩。

來源:21世紀經(jīng)濟報道

編輯:王永樂

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