中新經(jīng)緯9月27日電 9月27日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》)。

　　《指導(dǎo)意見》明確管理對象，管理對象為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人)。

　　相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案)，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。

　　《指導(dǎo)意見》指出，國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，開發(fā)建設(shè)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，明確相關(guān)管理要求，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具。

　　各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實際情況組織制定實施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，在壓實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。各省級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將本省實施細(xì)則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫(yī)保局備案。

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強(qiáng)醫(yī)�；�金審核結(jié)算管理。對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任(即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫�；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。

　　各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。

　　各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實主體責(zé)任，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。

　　完善管理流程方面，《指導(dǎo)意見》指出，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)基金審核結(jié)算全流程管理。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼(通過“貫標(biāo)”已完成)，新增相關(guān)人員或登記備案信息發(fā)生變化的應(yīng)當(dāng)及時維護(hù)更新，形成“一醫(yī)一檔”，并向醫(yī)務(wù)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。由登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定申報醫(yī)保費用；登記備案狀態(tài)異常的相關(guān)人員為參保人提供的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保費用不予結(jié)算。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識，在一定范圍內(nèi)公開，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)責(zé)任人員記分，及時將記分情況通報相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。當(dāng)年度內(nèi)記分累計達(dá)到一定分值后，按照服務(wù)協(xié)議約定，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算，對負(fù)責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員暫停或終止其從事醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核工作，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)，定期組織專家審議相關(guān)責(zé)任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫�；蚪K止期限等修復(fù)措施。

　　此外，《指導(dǎo)意見》明確暢通異議申訴渠道。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯，明確答復(fù)、修正時限，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。應(yīng)當(dāng)建立健全爭議處理機(jī)制，對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)交由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評估鑒定，確保公平公正合理。

　　《指導(dǎo)意見》還明確，各級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)組織保障，做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，確保穩(wěn)妥推進(jìn)。2024年以政策宣傳、培訓(xùn)等準(zhǔn)備工作為主，2025年正式實施。已開展支付資格管理的地區(qū)，要按照本意見完善政策，2年內(nèi)過渡到本意見的框架內(nèi)。(中新經(jīng)緯APP)